DATA CALON ANGGOTA BARU
A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : *
Nama Panggilan : *
Tahun Masuk : *
Suku :
Tempat Lahir : *
Tanggal Lahir: : *tgl-bln-thn (11-11-1992)
Jenis Kelamin : Laki Laki Perempuan *
Status : *
Alamat Sekarang : *
Alamat Asal : *
Hp/Telephon : *
Email : *aktif
Golongan Darah : *
Anak Ke : dari bersaudara *
B. DATA ORANG TUA/WALI
Nama Ayah/Wali : *
Nama Ibu : *
Alamat Orang Tua/Wali : *
C. DATA PENDIDIKAN
SD : Tahun *awal/akhir
SMP : Tahun *awal/akhir
SMA : Tahun *awal/akhir
D. UNIVERSITAS/INSTITUT/AKADEMIK
Nama Perguruan Tinggi : *
Fakultas/Jurusan : / *
Angkatan : *
E. LAIN - LAIN
Organisasi : / (lebih dari satu
Prestasi : / (lebih dari satu
Hobby : / (lebih dari satu
Penyakit di Derita : / (lebih dari satu
Motivasi Masuk KMHDI : *
Saya setuju untuk bergabung di Keluarga Besar Kesatuan Mahasiswa Hindu Dharma Indonesia dan bersedia atas aturan didalamnya serta telah memasukkan data dengan sebenar benarnya.
* : Wajib di Isi
Copyright © Putu Nopa Gunawan 2017 By: PNG-Pustaka
Iklan Melayang